Conceitos e Dúvidas Frequentes sobre Planos de Saúde

1. O que é um plano de saúde?

O plano de saúde é um contrato que garante assistência à saúde ou o custeio de despesas assistenciais, de acordo com as coberturas contratadas. O beneficiário paga uma mensalidade e tem direito aos serviços previstos no contrato, na legislação e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

2. Quem é considerado beneficiário do plano de saúde?

Beneficiário é a pessoa vinculada ao plano de saúde e que possui direito à utilização da cobertura assistencial. Pode ser o titular, um dependente ou, conforme o contrato, outra pessoa incluída na condição de beneficiário. Quem utiliza o plano não é necessariamente quem paga diretamente a mensalidade. Em planos empresariais, por exemplo, o custeio pode ser feito total ou parcialmente pela empresa.

3. Qual é a diferença entre plano individual, familiar e coletivo?

O plano individual é contratado diretamente por uma pessoa física para si própria. O plano familiar também é contratado diretamente por pessoa física, mas permite a inclusão de outros integrantes da família, conforme as regras do contrato. Os planos coletivos são contratados por intermédio de uma pessoa jurídica ou entidade. Podem ser:

• coletivos empresariais, vinculados a uma empresa ou pessoa jurídica;
• coletivos por adesão, contratados por meio de associações, sindicatos ou entidades de classe.

As regras de contratação, reajuste, ingresso, permanência e rescisão podem variar conforme o tipo de plano.

4. O que significa cobertura assistencial do plano de saúde?

Cobertura assistencial é o conjunto de consultas, exames, procedimentos, tratamentos, terapias e demais atendimentos que o plano deve garantir, de acordo com a segmentação assistencial contratada. Os planos podem ter diferentes segmentações:

• Ambulatorial: cobertura de consultas, exames, terapias e outros procedimentos realizados sem internação, conforme as regras aplicáveis.
• Hospitalar: cobertura de atendimentos que envolvam internação hospitalar.
• Hospitalar com obstetrícia: além da cobertura hospitalar, inclui assistência relacionada à gestação, ao parto e ao recém-nascido.
• Odontológico: cobertura de consultas, exames e procedimentos de assistência odontológica.

Também existem planos que combinam diferentes segmentações. Nos planos hospitalares, a acomodação contratada pode ser em enfermaria, com acomodação compartilhada, ou apartamento, com acomodação individual.

Em resumo: não basta saber se um procedimento é coberto. É necessário verificar qual tipo de plano foi contratado, qual é sua segmentação e quais são as coberturas obrigatórias correspondentes.

5. Todo plano de saúde cobre qualquer tratamento indicado pelo médico?

Não automaticamente. A indicação do médico é um elemento importante para a análise da necessidade do tratamento, mas a cobertura também depende da segmentação contratada, do contrato, da legislação, do Rol da ANS e das demais regras aplicáveis. Assim, a prescrição médica, por si só, não significa que todo tratamento será obrigatoriamente coberto pelo plano. Da mesma forma, a ausência de determinada tecnologia no rol da ANS não significa, isoladamente, que a discussão sobre cobertura esteja encerrada.

6. O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece procedimentos, exames, tratamentos e tecnologias que integram a cobertura obrigatória dos planos regulamentados, observadas as condições e diretrizes estabelecidas pela ANS. O Rol deve ser analisado em conjunto com a segmentação assistencial contratada e, quando aplicável, com as Diretrizes de Utilização (DUT). Portanto, não significa que todos os procedimentos do Rol estejam automaticamente disponíveis para todos os beneficiários. A cobertura depende do tipo de plano e das condições previstas para cada procedimento.

7. O plano de saúde pode negar um tratamento apenas porque ele não está no Rol da ANS?

A ausência de um procedimento ou tratamento no Rol da ANS não significa, por si só, que a cobertura possa ser recusada automaticamente. A Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios para a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no Rol. Nessas situações, devem ser analisados, entre outros aspectos, a indicação clínica, a prescrição médica, as evidências científicas disponíveis e os critérios estabelecidos pela legislação. A legislação também prevê hipóteses relacionadas à existência de evidências científicas que demonstrem a eficácia do tratamento ou à recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, observados os requisitos legais. Por isso, a análise deve ser feita de acordo com as características concretas de cada caso.

8. O que é carência?

Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar, após a contratação do plano, para utilizar determinadas coberturas. Nos planos regulamentados, existem prazos máximos previstos em lei, observadas as condições aplicáveis, como:

• até 24 horas para urgência e emergência;
• até 180 dias para as demais situações;
• até 300 dias para parto a termo.

9. Uma doença que a pessoa já possuía antes de contratar o plano impede a contratação?

Não. A existência de uma doença ou lesão anterior à contratação não impede, por si só, a contratação de um plano de saúde. Entretanto, quando a condição é conhecida pelo beneficiário no momento da contratação, devem ser observadas as regras aplicáveis à declaração de doença ou lesão preexistente e às eventuais restrições temporárias de cobertura.

10. O que é doença ou lesão preexistente?

É a doença ou lesão que o beneficiário sabia possuir no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde. A simples existência de sintomas ou de uma condição ainda desconhecida pelo beneficiário não significa automaticamente que exista doença ou lesão preexistente para fins de aplicação das regras da saúde suplementar.

11. Ter uma doença preexistente significa ficar sem cobertura para essa doença?

Não. A existência de uma doença ou lesão preexistente não impede a contratação do plano nem significa ficar definitivamente sem cobertura. Nas situações previstas na legislação, pode ser aplicada a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que restringe temporariamente determinados procedimentos relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente.

É importante informar corretamente a condição de saúde no momento da contratação. A omissão intencional de uma doença ou lesão conhecida pode ser apurada pela ANS e, se comprovada, gerar as consequências previstas na regulamentação.

12. O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

A Cobertura Parcial Temporária é uma restrição temporária que pode ser aplicada em determinadas situações relacionadas a doenças ou lesões preexistentes declaradas. Ela pode durar até 24 meses e alcança especificamente determinados procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados à condição preexistente. Em algumas situações, existe a possibilidade de agravo, que consiste no pagamento de um valor adicional temporário na mensalidade para afastar a aplicação da CPT, observadas as regras aplicáveis.

13. O que é urgência e emergência para o plano de saúde?

São situações que exigem atendimento imediato, mas possuem conceitos específicos na legislação.

De modo geral:

• urgência está relacionada a situações decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional;
• emergência envolve situações que representam risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis.

14. O plano de saúde pode negar atendimento de urgência ou emergência?

A situação deve ser analisada de acordo com o contrato, a segmentação do plano, a carência e as regras legais aplicáveis. Nos planos regulamentados, após o cumprimento da carência máxima de 24 horas, o beneficiário deve ter garantido o atendimento de urgência e emergência dentro da cobertura contratada. É importante observar que urgência ou emergência não transforma automaticamente um plano ambulatorial em plano hospitalar. A continuidade da assistência dependerá da segmentação contratada e das regras aplicáveis ao caso.

15. Qual é o prazo máximo para atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde?

O atendimento de urgência e emergência deve ser imediato, pois são situações que não podem aguardar os prazos ordinários de agendamento. Os prazos máximos estabelecidos pela ANS para consultas, exames e procedimentos eletivos não se aplicam da mesma maneira às situações de urgência e emergência.

16. O que são os prazos máximos de atendimento dos planos de saúde?

São os prazos máximos estabelecidos pela ANS para que a operadora garanta acesso aos serviços cobertos pelo plano, após o cumprimento das carências aplicáveis.

Os prazos variam conforme o tipo de atendimento. Por exemplo:

• consultas básicas: até 7 dias úteis;
• consultas com outras especialidades médicas: até 14 dias úteis;
• consultas com outros profissionais de saúde: prazo específico conforme a categoria;
• exames, procedimentos e tratamentos: prazos próprios, conforme sua classificação;
• procedimentos de alta complexidade e internações eletivas: possuem prazos específicos;
• urgência e emergência: atendimento imediato.

Esses são prazos máximos para garantia do acesso, e não significa que o beneficiário precise necessariamente esperar todo esse período.

17. O prazo máximo garante atendimento com o médico escolhido pelo paciente?

Não. O prazo máximo estabelecido pela ANS garante o acesso ao atendimento por profissional ou estabelecimento integrante da rede disponível para o plano, e não necessariamente com o médico ou estabelecimento escolhido pelo beneficiário.

18. O que acontece se não houver prestador disponível na área de abrangência do meu plano?

Quando a operadora não consegue garantir o atendimento por profissional ou estabelecimento integrante da rede na área de abrangência contratada, deve adotar as medidas previstas na regulamentação da ANS para garantir o acesso ao atendimento.

Dependendo da situação, isso pode envolver:

• indicação de outro prestador;
• atendimento em localidade diferente;
• garantia de transporte, quando aplicável;
• ou atendimento fora da rede, com reembolso, nas hipóteses previstas pelas normas.

O beneficiário não deve ser simplesmente responsabilizado por encontrar sozinho um prestador para realizar um atendimento que deveria ser garantido pelo plano.

19. O plano de saúde pode mudar ou retirar hospitais, clínicas e médicos da rede credenciada?

Pode haver alterações na rede assistencial, mas a operadora deve observar as regras estabelecidas pela ANS. Em determinadas situações, a retirada de um prestador exige sua substituição por outro equivalente, conforme os critérios regulatórios. Quando houver tratamento em andamento, também devem ser observadas as regras relacionadas à continuidade da assistência.

20. O beneficiário tem direito de continuar o tratamento no mesmo hospital ou com o mesmo médico se houver descredenciamento?

Não necessariamente. O descredenciamento não garante automaticamente a permanência com o mesmo profissional ou estabelecimento. Entretanto, quando existe tratamento em curso, devem ser observadas as regras de substituição da rede e de continuidade da assistência, especialmente quando a interrupção puder prejudicar o tratamento.

21. O plano de saúde pode aumentar a mensalidade quando o beneficiário fica doente?

Não. O plano não pode aplicar um aumento individual simplesmente porque determinada pessoa adoeceu ou passou a utilizar mais os serviços de saúde. Os reajustes devem seguir as regras correspondentes ao tipo de contrato, podendo ocorrer, por exemplo, em razão do reajuste anual ou da mudança de faixa etária.

22. O que é reajuste anual, reajuste por faixa etária e reajuste por sinistralidade?

• Reajuste anual: é o aumento periódico da mensalidade do plano de saúde, aplicado uma vez por ano, na data prevista no contrato ou no aniversário da contratação. As regras e a forma de aplicação variam conforme o tipo de contrato. Nos planos individuais e familiares, o percentual máximo é definido pela ANS. Já nos planos coletivos empresariais e por adesão, existem regras próprias para a definição do reajuste.
• Reajuste por faixa etária: ocorre quando o beneficiário passa para uma nova faixa de idade prevista no contrato. Nos planos regulamentados, as principais faixas etárias são: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos e 59 anos ou mais. A última mudança ocorre aos 59 anos. O reajuste pode ser aplicado, mas deve estar previsto no contrato, observar as regras da ANS e não pode ser desarrazoado ou tão elevado a ponto de tornar a permanência do beneficiário no plano excessivamente onerosa ou inviável.

• Reajuste por sinistralidade: está relacionado à utilização do plano pelos beneficiários de determinado contrato ou grupo. Em geral, é utilizado nos planos coletivos e considera a relação entre as despesas assistenciais e as receitas do contrato. As regras de aplicação e os critérios utilizados para esse tipo de reajuste devem observar o contrato e a regulamentação aplicável.

23. O plano de saúde pode cancelar o contrato porque o beneficiário está doente ou utiliza muito o plano?

Não. A doença, o custo elevado do tratamento ou a utilização frequente dos serviços de saúde, por si só, não constituem motivo legítimo para cancelar individualmente a cobertura de um beneficiário. Nos planos individuais e familiares, a rescisão unilateral pela operadora está sujeita às hipóteses previstas em lei, como fraude ou inadimplência, observados os requisitos aplicáveis. Nos planos coletivos, existem regras próprias para encerramento ou não renovação do contrato, que podem atingir o grupo de beneficiários.

24. O que são planos de saúde com coparticipação ou franquia?

São planos que utilizam mecanismos financeiros de regulação, pelos quais o beneficiário participa de parte dos custos da assistência, além do pagamento da mensalidade.

• Coparticipação: é o valor devido pelo beneficiário à operadora em razão da realização de determinado procedimento ou evento em saúde, conforme as condições previstas no contrato.
• Franquia: é o valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, nas condições previstas contratualmente.

Esses mecanismos podem ser adotados em diferentes tipos de planos e devem estar claramente previstos no contrato, com informação sobre os serviços sujeitos à cobrança e a forma de cálculo dos valores. A cobrança não pode corresponder ao financiamento integral do procedimento pelo beneficiário nem constituir um mecanismo que restrinja severamente o acesso aos serviços de saúde.

As regras específicas sobre limites e aplicação desses mecanismos dependem da regulamentação vigente e das condições contratuais. A própria ANS reconhece que o tema ainda passa por processo de aperfeiçoamento regulatório. Antes de contratar ou utilizar um plano com coparticipação ou franquia, é importante verificar no contrato quais serviços estão sujeitos à cobrança, como o valor é calculado e em quais situações o beneficiário poderá ter despesas adicionais à mensalidade.

25. O plano pode ser cancelado por falta de pagamento?

Sim, mas existem regras específicas. Nos contratos sujeitos à regulamentação da ANS, a rescisão ou exclusão por inadimplência depende do cumprimento dos requisitos legais e regulatórios, incluindo a existência de inadimplência pelo período mínimo previsto e a comunicação ao beneficiário.

26. O paciente que já está internado pode perder a cobertura em razão da rescisão do contrato do plano de saúde?

Em regra, a rescisão ou o encerramento do contrato não deve interromper a assistência de um paciente que já esteja internado. A regulamentação assegura a continuidade da cobertura da internação até a alta hospitalar, observadas as regras aplicáveis à situação. O objetivo é evitar que a assistência seja interrompida durante uma internação exclusivamente em razão do encerramento do contrato.

27. O trabalhador demitido pode continuar no plano de saúde da empresa?

Depende. O trabalhador demitido sem justa causa pode ter direito à manutenção temporária do plano coletivo empresarial quando tiver contribuído para o custeio do benefício e assumir o pagamento integral da mensalidade após o desligamento. O período de permanência é calculado de acordo com o tempo de contribuição, respeitados os limites legais, que podem variar entre seis e 24 meses.

28. O aposentado pode continuar no plano de saúde da empresa?

Depende. O aposentado que contribuiu para o custeio do plano pode ter direito à manutenção do benefício, desde que sejam atendidos os requisitos legais e que assuma o pagamento integral. O período de permanência varia de acordo com o tempo de contribuição para o plano.

29. O que é portabilidade de carências?

É a possibilidade de mudar de plano de saúde sem cumprir novamente determinados períodos de carência já cumpridos, desde que sejam atendidos os requisitos estabelecidos pela ANS. A portabilidade pode ocorrer em diferentes situações e está sujeita às condições previstas na regulamentação.

30. Qual é a diferença entre portabilidade, migração e adaptação de plano de saúde?

• Portabilidade: permite trocar de plano, inclusive entre operadoras, aproveitando as carências já cumpridas quando atendidos os requisitos da ANS.
• Migração: ocorre quando o beneficiário substitui um plano por outro plano dentro da mesma operadora, observadas as condições estabelecidas pela regulamentação.
• Adaptação: é a atualização de um contrato antigo, celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, por meio de alteração contratual para incorporar as regras e coberturas previstas na legislação.

Em resumo, são situações diferentes e possuem requisitos próprios.

31. O plano de saúde deve cobrir medicamentos para tratamento em casa?

Depende do medicamento e da situação clínica. A regra geral da Lei dos Planos de Saúde é que os planos não são obrigados a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar. O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui, em regra, o fornecimento de medicamentos para tratamento realizado fora do ambiente hospitalar. Essa regra, porém, possui exceções. A principal delas está relacionada ao tratamento do câncer. A Lei nº 9.656/1998 prevê expressamente a cobertura dos medicamentos antineoplásicos de uso oral para tratamento domiciliar, incluindo os medicamentos utilizados para o controle dos efeitos adversos relacionados ao tratamento antineoplásico e os medicamentos adjuvantes relacionados ao tratamento do câncer.

Também há situações em que medicamentos utilizados fora do hospital podem ter cobertura. Por exemplo:

• nos tratamentos antineoplásicos de uso oral e nos medicamentos relacionados ao controle de efeitos adversos e adjuvantes, nas hipóteses previstas na legislação e nas normas da ANS, como mencionado;
• durante uma internação domiciliar (home care) em substituição à internação hospitalar, quando o medicamento fizer parte do tratamento;
• quando houver previsão contratual específica de cobertura.

Além disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória, observados os critérios e as DUTs aplicáveis.

Assim, é necessário verificar o medicamento, a indicação clínica, a forma e o local de administração, o tipo de plano contratado e as regras específicas aplicáveis ao caso.

32. O plano de saúde pode ser obrigado a cobrir medicamentos orais para doenças que não sejam câncer?

Em regra, não. O fato de o medicamento ser de uso oral e administrado em casa não gera, por si só, obrigação de cobertura. Para medicamentos de uso domiciliar destinados a doenças não oncológicas, a legislação exclui, em regra, a cobertura obrigatória. Podem existir situações específicas de cobertura, como quando o medicamento é utilizado durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar ou quando houver previsão contratual. Já o Rol e as DUTs da ANS devem ser consultados para verificar a cobertura obrigatória de procedimentos e tratamentos previstos nas normas.

33. Um medicamento injetável pode ter cobertura obrigatória mesmo quando administrado fora do hospital?

Sim. A cobertura não é determinada exclusivamente pela via de administração ou pelo local onde o medicamento é aplicado. Existem terapias medicamentosas administradas por diferentes vias e em diferentes ambientes, inclusive em clínicas, serviços ambulatoriais e, em determinadas situações, fora do hospital.

É necessário verificar:

• se existe previsão de cobertura;
• para qual doença ou condição clínica;
• em que circunstâncias;
• e se existem critérios específicos estabelecidos pela ANS.

34. Como saber se um medicamento, procedimento ou tratamento possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde?

É necessário verificar:

1. se existe previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
2. para qual doença ou condição clínica existe previsão;
3. se há Diretriz de Utilização (DUT);
4. quais critérios precisam ser atendidos;
5. qual é a indicação médica;
6. e em quais condições o tratamento deve ser fornecido ou realizado.

A análise não deve considerar apenas o nome do procedimento ou medicamento, mas também a indicação clínica e as condições estabelecidas nas normas aplicáveis.

35. Como solicitar ao plano de saúde um medicamento, procedimento ou tratamento com cobertura obrigatória?

O beneficiário deve utilizar os canais disponibilizados pela operadora e apresentar a documentação necessária para análise.

Dependendo do caso, podem ser solicitados:

• prescrição médica;
• relatório clínico;
• exames;
• informações sobre o diagnóstico;
• indicação e justificativa do tratamento;
• documentos que comprovem, quando aplicável, o atendimento aos critérios previstos em DUT.

A forma de fornecimento ou administração do tratamento deve observar as regras aplicáveis, sem impedir o acesso à cobertura obrigatória.

36. O que o paciente deve fazer se tiver dúvida sobre a cobertura de um medicamento, procedimento ou tratamento?

O paciente pode solicitar informações à operadora e verificar:

• qual é o tratamento solicitado;
• se existe previsão no Rol da ANS;
• para qual doença ou situação clínica existe cobertura;
• se existe DUT;
• quais critérios precisam ser atendidos;
• em quais condições o tratamento deve ser realizado ou fornecido;
• quais documentos são necessários;
• e qual é o motivo de eventual negativa.

É importante guardar protocolos, documentos e respostas fornecidas pela operadora.

37. O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento, procedimento ou tratamento?

O paciente deve solicitar à operadora a justificativa clara e formal da negativa, guardar os protocolos de atendimento e reunir os documentos relacionados ao pedido. A decisão pode ser contestada pelos canais disponibilizados pela própria operadora e, quando necessário, pelos canais competentes da ANS. Dependendo das circunstâncias do caso, também podem existir outras medidas administrativas ou judiciais cabíveis.

38. O plano de saúde pode negar um medicamento apenas porque a indicação do médico é off-label (fora da bula)?

Não necessariamente. O uso off-label ocorre quando um medicamento registrado na Anvisa é utilizado para uma indicação, faixa etária, dose ou forma de administração diferente daquela descrita em sua bula. A análise da cobertura deve considerar o caso clínico, a indicação médica, as evidências científicas disponíveis, a legislação e a regulamentação da saúde suplementar, além da eventual previsão do tratamento no Rol da ANS. A prescrição off-label, por si só, não significa que o plano seja automaticamente obrigado a fornecer o tratamento. Da mesma forma, a simples alegação de uso off-label não encerra, isoladamente, a análise da cobertura.